カウンセリング同意書

東京都品川区北品川1丁目9番7号 トップルーム品川1015号
カショケア
制定平成30年3月8日

カショケアのサービス利用をご希望の方は、相談サービス、カウンセリング・心理療法(以下、カウンセリング)が効果的かつ倫理的に行われるために、この文書に書かれていること(カウンセリング契約)をご理解、同意の上でカウンセリング契約をカウンセラーかとうあさか(以下カウンセラー)とお結びください。

1【施設の機能】

1-1  カウンセリングにあたるカウンセラーはカショケア代表かとうあさかです。

1-2  公けの研究ならびにカウンセリング技能向上のための調査にご協力いただくことがあります。

1-3  カショケアの開室時間は午前10時~午後8時までとします。

1-4  カショケアは原則、年中無休となっていますが、年末年始やその他臨時休業日を設け、お休みすることがあります。

1-5  カショケアではインターネットツールを使った通話カウンセリングでカウンセリングを行なっております。そのため、待合室、面接室等の施設がございません。

1-6  利用者はよりよいカウンセリングを行うために、通話カウンセリングに適した場所、インターネット環境を選ぶ義務があります。利用者がカウンセラーから通話カンセリングの場所やインターネット環境の改善を指摘された場合は、利用者はすみやかにそれらの改善を行ってください。

1-7  法律上、住所を掲載しておりますが当住所はバーチャルオフィスのため、人は在籍しておりません。当住所へのご訪問はご遠慮ください。

2【カウンセリングの説明】

2-1  カショケアにおけるカウンセリングは、心理的・哲学的または人生観についての相談であり、医療にかわるものではありません。

2-2  カウンセラーが医療による治療が必要であると提案した場合には、それを尊重し、受診してください。

2-3  現在、利用者がカウンセリングの内容と関係のある治療等を他の機関で受けている場合、その機関の了解を得たうえで、お申し込みください。また、カショケアでは、利用者の了解のもと、その機関の担当カウンセラーや主治医と連絡を取らせていただくことがあります。

3【カウンセリングの利用形態と料金】

3-1  カウンセラーとは、原則的に通話カウンセリングのため、お会いできません。

3-2  対面カウンセリングを行う際、カウンセラーは、利用者とカウンセラーが指定した場所、および時間以外の場所、および時間ではお会いできません。

3-3  カウンセラーは利用者と私的・性的な関係をもちません。

3-4 利用者は、原則としてカウンセラーと約束した日程と時間に定期的においでいただくことになります。ただし、カウンセラーの都合により日程が変更になる場合があることをご理解ください。

3-5  1回のカウンセリング時間は60分にて、その時間以内の通話となります。お約束の開始時間に遅れられた場合でも、お約束の終了時間を延長することはできません。

3-6  約束された曜日と時間以外は利用できないことをご了解ください。

3-7  利用者本人のお申し込み、かつカウンセリング日時の決定をもって、利用者とカウンセラーのあいだにカウンセリング契約が成立したものとします。

3-8  カウンセリングをお休みまたはキャンセルされるときには事前に連絡をとり、次回の通話予約の確認を必ずしてください。

3-9  カウンセリング料金はカショケア規程によるものとします。

3-10 カウンセリングのキャンセル料につきましては、当日のキャンセルの場合、あるいは連絡なしのキャンセルにつきましては、カウンセリング料金の100%を請求させていただきます。

3-11 カウンセリング料金は利用時間(予約された担当カウンセラーの時間)に対してお支払いいただくもので、カウンセリングの内容やカウンセリングに伴う成果に対しての料金ではありません。

3-12 カショケアは医療機関ではありませんので、カウンセリング料金は医療保険ならびに医療費控除の対象とはなりません。

4【利用者の責任】

4-1  カウンセリングへの参加は利用者本人の意志と責任において、お決めください。

4-2  カウンセリングの成果を効果的にあげるために、利用者はカウンセリングに必要なすべての情報を率直に提供してください。

4-3  カウンセリングの継続中に、利用者は様々な重要なことを決めなければならない場合があるかもしれません。利用者が考えうる決定についてカウンセリングでは話し合いがなされますが、最終的な決定とそれに基づいた行動の結果に対する責任は利用者ご本人に帰することをご理解ください。

4-4  カウンセリングが進むにつれて、さまざまな不快な気持ちがおきてくることがあります。そのことを話し合うことはとても大切なことを理解してください。

4-5  カウンセリングを終えるのは利用者の自由です。ただし、その場合にはカウンセラーとの相談の上でお決めください。

4-6  利用者のカウンセリング時間中ならびにカウンセリング時間外の自傷・自殺行為等もしくは破壊行為等全ての違法行為等について、カウンセラーは責任を負いません。

5【相談記録】

5-1  カウンセリングの性質上、利用者ご本人の希望であってもカウンセリング記録自体は、カウンセリング中ならびにカウンセリング終了後においても開示できません。

5-2  利用者ご本人の個別の許可が得られる場合、録音・録画機器などでカウンセリング場面を直接的に記録する場合があります。

6【利用をお断りする場合】

6-1  利用者に重大な約束違反があったり、多大な迷惑をカウンセラーあるいはカショケアにかけるようなことがあったり、カウンセリングの継続が不適切とされるような事態が生じたりした場合は、以後の利用をカウンセラーからお断りすることがあります。

6-2  カウンセラーと利用者がすでに別の状況で人間関係をもっているとき、カウンセラーは利用者をクライアントとして受け付けないことがあります。

6-3  未成年の方のご利用・ご相談はお断りいたします。

6-4  利用者が3回連続してキャンセルした以後は、新たな予約を受け付けないことがあります。

7【利用者のプライバシーの保護】

7-1  守秘義務にもとづき、利用者のカウンセリング内容は厳守されます。利用者の同意がない限り、第三者に利用者の個人的な情報を知らせることは原則としてありません。但し、以下の項目に該当する場合、利用者や第三者を守る等のために、適切な人または他の機関に知らせることがあります。

7-1-(1)
現在利用者がカウンセリングの内容と関係ある相談や治療をほかの機関や医療施設で受けている場合、カショケアおよび担当カウンセラーが他の機関のカウンセラーや主治医と連絡を取ることがあります。

7-1-(2)
利用者が特定できない形でプライバシーを守りながら、利用者のカウンセリングに関わる情報は記録・研究され、カショケアの関係者およびカショケアが認める専門の学会、研究会、等などに報告・発表されることがあります。その場合、改めて利用者からの許可を得ることはありません。

7-1-(3)
法令等に従って証言の義務が課せられる場合や、利用者自身や第三者に重大な危険が及び得る場合など、カウンセラーあるいはカショケアが必要だと判断した場合には、利用者や第三者を守るために適切な機関に知らせることがあります。

7-1-(4)
利用者が不慮の事故にあわれた場合でも、利用者の前もっての書面による同意がないかぎり、ご遺族にカウンセリングの内容を明かすことはありません。

8【その他】

8-1  本契約に関して裁判上の紛争が生じた場合は、カショケアの所在地を管轄する裁判所を専属的合意管轄裁判所とします。

8-2  本契約は、日本国の法律に準拠するものとします。

8-3  本契約に定められていない事項については、利用者、カウンセラーおよび関係者が誠実に協議するものとします。

以上のことにつきまして、ご質問がありましたらお尋ねください。

また、利用者がカウンセリングの依頼をした時点で、本契約の全てに同意したものとします。カウンセリング提供時に書類が発行されていない場合でも、利用者は、本契約に同意しているものとみなします。

以上




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